Вибір редактора том 119: Мета-аналітична оцінка ефективності та тривалості психотерапії дорослих з функціональними дисоціативними нападами.
Markus Reuber, доктор медичних наук, професор, Академічне відділення неврології, університет Шеффілда, Королівська лікарня Халламшира, Glossop Road, Sheffield, S10 2JF
Останні три десятиліття спостерігається постійне зростання інтересу до того, що
Міжнародна протиепілептична ліга (ILAE) незабаром може назвати
функціональними/дисоціативними нападами (ФДН, коса риска у цьому позначенні
вказує на те, що терміни «функціональний» або «дисоціативний» можуть також
використовуватися самостійно). Цілком ймовірно, що цей інтерес спочатку був
викликаний тим, що кращий доступ до відео-ЕЕГ (і навчання на основі досліджень
відео-ЕЕГ) підвищив впевненість клініцистів у тому, що вони можуть більш чітко
відрізнити ФДН від епілепсії 1 . У міру зростання когорти пацієнтів дослідження, що
описували сприятливі, прискорюючі та увічнюючі психологічні, соціальні та
біографічні фактори, характеризували етіологію ФДН з дедалі більшою
достовірністю та деталізацією 2 .
Хоча це дослідження продемонструвало, що існує етіологічна гетерогенність 3 , ФДН
стали розуміти як мимовільну реакцію, подібну до умовного рефлексу 4 , що
зазвичай проявляється в контексті аномальної обробки емоцій 5 . Таке розуміння
ФДН дає чітке обґрунтування психологічної терапії, і на сьогоднішній день
опубліковано вражаючу кількість досліджень психологічного лікування. Однак,
хоча більшість експертів вважають їх лікуванням вибору, багато пацієнтів з ФДН
(навіть у країнах з високим рівнем доходу) все ще не можуть отримати доступ до
таких втручань 6 . Однією з важливих причин відсутності доступу є те, що
організаторів охорони здоров'я все ще потрібно переконати в ефективності такої
терапії.
Мій вибір як редактора з поточного тому журналу «Seizure», систематичний огляд і
мета-аналіз частоти і тяжкості нападів при психологічному лікуванні ФДН,
проведений Крісом Гаскеллом (Chris Gaskell) і співавторами, може допомогти в
цьому питанні. На основі попередньої роботи тієї ж групи, яка продемонструвала
покращення результатів без нападів, пов'язаних з психологічними втручаннями при
ФДН 7 , поточний мета-аналіз 44 досліджень за участю 1300 пацієнтів показав, що
об'єднана оцінка відсутності нападів наприкінці лікування становить 40%, а
об'єднаний показник покращення частоти нападів на ≥50% - 66%. Покращення не
було втрачено під час подальшого спостереження. На рівні групи об'єднане
покращення частоти нападів досягло помірного розміру ефекту (d = 0,53). Частота
епілептичних нападів зменшилася в середньому на 6,5 нападів на місяць.
Цей систематичний огляд і мета-аналіз також виявив слабкі сторони досліджень,
що вивчають ефективність психологічного лікування пацієнтів з ФДН. Понад три
чверті досліджень були визнані такими, що мають високий або середній ризик
упередженості (в основному через невеликий розмір дослідження та включення
несліпих обсерваційних досліджень). Це означає, що попереду ще багато роботи.
Однак найбільш вражаюче дослідження, яке сприяло висновкам Гаскелла та ін.
(дослідження CODES, що включало рандомізацію 368 пацієнтів) 8 , мало низький
ризик упередженості.
У поєднанні з тим фактом, що пацієнти з групи психологічного втручання в цьому
дослідженні показали значно кращі результати, ніж пацієнти, які отримували лише
стандартну медичну допомогу, у 9 з 17 результатів (і не показали гірших
результатів у жодному), робота Гаскелла та ін., сподіваємось, забезпечить більшій
кількості пацієнтів з ФДН ще один крок до отримання доступу до лікування, яке
може їм допомогти.
Література
1 Reuber, M. & Elger, C. E. Psychogenic nonepileptic seizures: review and update.
Epilepsy and Behavior 2003; 4: 205-216.
2 Brown, R. J. & Reuber, M. Psychological and psychiatric aspects of psychogenic non-
epileptic seizures (PNES): A systematic review. Clin Psychol Rev 2016;45: 157-182.
3 Hingray, C. et al. Heterogeneity of patients with functional/dissociative seizures:
Three multidimensional profiles. Epilepsia 2022; 63: 1500-1515.
4 Brown, R. J. & Reuber, M. Towards an integrative theory of psychogenic non-
epileptic seizures (PNES). Clin Psychol Rev 2016; 47, 55-70.
5 Williams, I. A., Levita, L. & Reuber, M. Emotion dysregulation in patients with
psychogenic nonepileptic seizures: A systematic review based on the extended
process model. Epilepsy Behav 2018; 86, 37-48.
6 Hingray, C. et al. Access to diagnostic and therapeutic facilities for psychogenic
nonepileptic seizures: An international survey by the ILAE PNES Task Force. Epilepsia
2018; 59, 203-214.
7 Gaskell, C. et al. A meta-analytic review of the effectiveness of psychological
treatment of functional/dissociative seizures on non-seizure outcomes in adults.
Epilepsia 2023; 64 , 1722-1738.
8 Goldstein, L. H. et al. Cognitive behavioural therapy for adults with dissociative
seizures (CODES): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet
Psychiatry 2020 7, 491-505.
Вибір редактора том 118: Перешкоди та сприятливі фактори для
медичних працівників, які надають допомогу вагітним жінкам з
епілепсією: Систематичний огляд та наративний синтез.
Markus Reuber, доктор медичних наук, професор, Академічне відділення неврології,
університет Шеффілда, Королівська лікарня Халламшира, Glossop Road, Sheffield, S102JF
Студенти-медики, які відвідують мою амбулаторію, часто бувають вражені (або,
можливо, краще сказати: приголомшені), коли усвідомлюють, наскільки їхнє
розуміння того, що таке епілепсія, відрізняється від реальних проблем, з якими
стикаються пацієнти з цим захворюванням. Хоча розмови про напади або
протинападові препарати, безумовно, присутні в більшості зустрічей, інші питання
часто є більш нагальними. Пацієнти можуть не мати нападів вже дев'ять місяців,
але все ще не можуть знайти роботу, бо їм не можна водити машину. Інші бояться
виходити на вулицю, якщо у них станеться напад у громадському місці. Пацієнти
можуть звертатися по допомогу з симптомами депресії, оскільки їхній сімейний
лікар занепокоєний тим, що антидепресанти підвищують епілептізацію головного
мозку. Жінкам може знадобитися порада щодо методів контрацепції, які не
взаємодіють з їхніми ліками від епілепсії або протинападовими препаратами.
Окрім усвідомлення того, що напади, хоч і займають лише незначну частину життя
людини, мають глибокий вплив на багато інших аспектів життя, студенти
дізнаються, що епілепсія впливає не лише на самих пацієнтів, але й на їхні сім'ї та
соціальне оточення.
Одним із сценаріїв, в якому обидві ці особливості епілепсії - те, що мова йде не
лише про основні симптоми самого захворювання, але й про те, що вона також
впливає на людей, близьких до людини з епілепсією, - особливо актуальні, є
вагітність. Вагітність може бути «природним» явищем у життєвому циклі ссавців,
але з поважних причин вона стала дуже медикаментозною. У розвинених країнах
вагітним жінкам доводиться орієнтуватися в системі медичної та пологової
допомоги, яка може стати досить складною, якщо у них є певні захворювання. Хоча
вагітність може бути ускладнена епілепсією (1), вагітність також є «золотою
можливістю» для жінок з цим захворюванням переглянути та оптимізувати свій
діагноз і лікування (2). Однак для того, щоб цей процес спрацював, жінки повинні
знати, як отримати доступ до консультації, лікарі повинні бути обізнані з доказами,
які вони повинні надавати, а постачальники послуг різних спеціальностей або
організацій повинні спілкуватися і співпрацювати один з одним.
Мій вибір як редактора з поточного випуску журналу «Seizure» - систематичний
огляд Anna Hughes та ін. - дає уявлення про те, як можна оптимізувати допомогу під
час вагітності (3). З п'яти тем лише одна є фасилітаційною. Кілька з 16 оригінальних
публікацій, які були використані в огляді, виявили високий рівень мотивації лікарів
до покращення послуг. Чотири теми виявили перешкоди. Незважаючи на те, що
знання про лікування епілепсії під час вагітності загалом досить добрі, практикуючі
лікарі можуть мати труднощі із застосуванням цих знань в індивідуальних
обставинах. Передача знань може бути складною, особливо коли пацієнтки мають
інтелектуальні труднощі. Необхідність розподілу допомоги між фахівцями з
епілепсії та акушерами створює проблеми взаємодії. І - останнє, але не менш
важливе - у клініцистів мало часу, а ресурсів (включаючи настанови) може не
вистачати. Крім того, різні настанови можуть суперечити одна одній.
Читачів, які прагнуть вирішити проблеми та максимально використати «золоту нагоду»
для покращення результатів вагітності, а також лікування епілепсії у жінок після
вагітності, відсилаємо до багатопрофільної статті, раніше опублікованої в журналі
«Seizure», яка містить конкретні рекомендації для пацієнтів з епілепсією, акушерів та
акушерок, неврологів та спеціалізованих медичних сестер з епілепсії, фармацевтів,
лікарів відділень невідкладної допомоги, лікарів первинної медичної допомоги та
членів комісії з питань епілепсії (2).
Література
(1) Shahla M, Aytan M. Clinical characteristics, seizure control, and delivery outcomes in
pregnant women with focal and generalized epilepsies. Seizure 2024;117:67-74
(2) Leach JP, Smith PE, Craig J, Bagary M, Cavanagh D, Duncan S, Kelso ARC, Marson AG,
McCorry D, Nashef L, Nelson-Piercy C, Northridge R, Sieradzan K, Thangaratinam S,
Walker M, Winterbottom J, Reuber M. Epilepsy and Pregnancy: For healthy
pregnancies and happy outcomes. Suggestions for service improvements from the
Multispecialty UK Epilepsy Mortality Group. Seizure 2017;50:67-72.
(3) Hughes A, Weckesser A, Danny E, Junaid F, Nelson-Piercy C, Black M, Allotey J,
Thangaratinam S, Dyson J. Barriers and facilitators to healthcare practitioners
providing care for pregnant women with epilepsy: A systematic review and narrative
synthesis. Seizure 2024;118:38-46.
Вибір редактора том 117: Порівняння результатів нейророзвитку,
освіти та соціально-економічних показників у зрілому віці у
жінок з епілепсією та без неї: Систематичний огляд та мета-аналіз.
Markus Reuber, доктор медичних наук, професор, Академічне відділення
неврології, університет Шеффілда, Королівська лікарня Халламшира, Glossop Road, Sheffield, S10 2JF
Головна праця Чарльза Дарвіна «Походження видів» (1859) - одне з ключових віх
шляху до відкриття нами розвитку людини та відносин між ним та іншими живими
організмами. Ця книга, безперечно, була великим науковим кроком уперед, але вона
також породила кілька глибоко проблематичних ідей: одна з них, псевдонаука
"євгеніка", тобто очищення людства шляхом припинення дітонародження людей, які,
як вважається, мають спадкові хвороби та інші небажані риси, була вперше
запропонована зведеним кузеном Дарвіна сером Френсісом Гальтоном у його книзі
«Спадковий геній» у 1869 році. Епілепсія була одним із захворювань, що стало
мішенню для євгеніків, які перетворили ідеї Гальтона на закони, покликані
перешкодити людям з епілепсією передавати свої «погані гени». Програма примусової
стерилізації та евтаназії, введена в Німеччині в 1940-х роках, була зенітом євгенічної
політики в дії, але останні правові залишки цих ідей були усунуті зовсім недавно:
наприклад, в 1956 році сімнадцять штатів США все ще забороняли людям з епілепсією
одружуватися, а останній штат США скасував це законодавче обмеження лише 1980
року. У Великобританії закон, який забороняє людям з епілепсією одружуватися, був
скасований тільки в 1970 р. [1].
Хоча той факт, що за останні десятиліття євгенічні норми були виключені із
законодавчих актів, може бути підтвердженням того, що помилкові ідеї, які лежали в їх
основі, йдуть у минуле, вони, як і раніше, сприяють стигматизації епілепсії і можуть
бути легко відроджені шляхом посилання на постійне зростання кількості генетичних
факторів ризику епілепсії [2].
У цьому контексті мій вибір як редактора з поточного тому журналу «Seizure» - мета-
аналіз Paolo Pierrino Mazzone та ін. епілепсії – з додатковим фактором прийому
протинападові препаратів або без нього. Не дивно, що материнський діагноз епілепсії
підвищує ймовірність того, що дитині буде поставлено діагноз розладу аутистичного
спектру (РАС, відношення шансів 1,67), синдрому дефіциту уваги/гіперактивності
(СДУГ, відношення шансів 1,59) або особливих освітніх потреб (відношення шансів
2,6). Відносні ризики, як і раніше, підвищені у жінок з епілепсією, які не приймали
протинападові препарати під час вагітності. Однак абсолютні ризики таких наслідків
вагітності низькі: Діагноз РАС був поставлений лише 1,4%, діагноз СДУГ – 4,9%,
дитяча епілепсія – 2,6%, а розумова відсталість – 0,9% усіх дітей. Ці цифри засновані
на невиборних когортах матерів з широким спектром епілепсії, і ризик народження
дитини з одним із перерахованих результатів може бути набагато вищим або нижчим у
конкретних обставинах, проте на рівні популяції розмір цих ризиків ясно демонструє
хибність євгенічної політики минулого.
Література
(1) Anonymous. The history and stigma of epilepsy. Epilepsia 2003;44(Suppl. 6):12–14, 2.
(2) Zhang MW, Liang XY, Wang J, Gao LD, Liao HJ, He YH, Yi YH, He N, Liao WP; China
Epilepsy Gene 1.0 Project. Epilepsy-associated genes: an update. Seizure 2023 Sep
23:S1059-1311(23)00254-6.
(3) Mazzone PP, Hogg KH, Weir CJ, Stephen J, Bhattacharya S, Richer S, Chin RFM.
Comparison of neurodevelopmental, educational and adulthood socioeconomic
outcomes in offspring of women with and without epilepsy: A systematic review and
meta-analysis. Seizure 2024;117:213-221
