УКРАЇНСЬКА ПРОТИЕПІЛЕПТИЧНА ЛІГА

ЛДНЦ ”Епілепсія”, Україна, 04655 Київ, вул.Фрунзе 103-А

(обов»язково заповнюється ВСІМА делегатами, незалежно від місця проживання та форми участі)
Прізвище(*)
Неверный ввод
Ім'я (*)
Неверный ввод
По батькові(*)
Неверный ввод
Спеціальність(*)
Неверный ввод
Заклад(*)
Неверный ввод
Місто(*)
Неверный ввод
Потрібне вибрати(*)
Неверный ввод
В якості (потрібне вибрати):(*)
Неверный ввод
В наданні житла (потрібне вибрати):(*)
Неверный ввод
Участь у товариській вечері (потрібне вибрати):(*)
Неверный ввод
Дата заїзду(*)
Неверный ввод
Дата відЇїзду: (*)
Неверный ввод
Адреса:(*)
Неверный ввод
Поштовий індекс (*)
Неверный ввод
Телефон:(*)
Неверный ввод
Е-mail (*)
Неверный ввод
Введіть символи що вказані на зображенніі(*) Введіть символи що вказані на зображенніі  Змінити символи
Неверный ввод

АНОНС

Qr Code


Наші контакти:

Тел: 38 (091) 309-2321, факс: 38 (044) 468-1655

e-mail: adneuro1801@i.ua   

 2017 © Розробка сайту - I.Hirman